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Recomendaciones COVID19

ACTUALIZACIÓN DEL POSICIONAMIENTO DE AAEEH PARA PREVENIR INFECCIONES POR EL NUEVO CORONAVIRUS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA

INTROCUCCIÓN

La enfermedad respiratoria aguda causada por un nuevo coronavirus (SARS-CoV2) identificado por primera vez en diciembre de 2019 en China y declarada pandemia el 11 de marzo por la OMS ha alcanzado mas de 100 países en su propagación.


Ante la situación actual conocida por todos respecto a la infección COVID 19, consideramos oportuno ofrecer una lista de sugerencias e indicaciones para pacientes con enfermedad hepática crónica.


Estas recomendaciones intentan minimizar el riesgo de contagio y de esa manera enlentecer y aplanar la curva de infección para no saturar la capacidad de los sistemas de salud.


Teniendo en cuenta la gran transmisibilidad y morbimortalidad que el mismo genera, es muy importante la toma de conciencia para el cuidado general de todos y entender el impacto que genera esta pandemia sobre el hígado y los pacientes con hepatopatía crónica.


Se debe tener en cuenta que la situación epidemiológica de esta pandemia es dinámica por lo cual las recomendaciones pueden ir actualizándose de forma continua.



¿QUÉ SABEMOS RESPECTO A LOS EFECTOS DEL SARS-CoV-2 SOBRE EL HÍGADO?


  • Si bien sabemos que las lesiones pulmonares han sido consideradas el principal daño causado por SARS-CoV-2, la incidencia de alteraciones del hepatograma (principalmente TGO y TGO elevadas, ligera elevación de bilirrubina) durante la infección varía entre el 14% al 53%, ocurriendo lesión hepática en los casos más graves y en los más leves suele ser transitorio y no requiere tratamiento específico.


  • La albúmina sérica baja al ingreso hospitalario es un marcador de gravedad de COVID-19.


  • El hígado y las células epiteliales biliares son potenciales focos de infección ya que son productores de enzima convertidora de angiotensina 2 a la cual se une el SARS-CoV-2. 


  • Otros estudios mostraron que la proteína 7a especifica de SARS-CoV puede inducir apoptosis en líneas celulares de diferentes órganos (pulmón, riñón e hígado) a través de la vía dependiente de caspasa, lo que confirma la posibilidad de que el virus ataca directamente el tejido hepático.


  • Los pacientes con enfermedad hepática crónica, especialmente hepatitis viral B y/o C, podrían ser más susceptibles al daño hepático por SARS-CoV-2 pero los datos aún son escasos.


  • Se desconoce si el virus exacerba la colestasis en enfermedades colestásicas crónicas. 


  • Es difícil diferenciar si las alteraciones del hepatograma se deben a la infección por SARS-CoV 2 en sí, sus complicaciones o toxicidad por fármacos.


  • Se desconoce si los pacientes con hepatocarcinoma (HCC) tienen mayor riesgo de formas graves de COVID-19  en virtud de su malignidad. Sin embargo, una serie de casos informó una asociación entre COVID-19 y otros tipos de cáncer no hepáticos con peores resultados.

¿QUIÉNES SE CONSIDERAN PACIENTES DE ALTO RIESGO?


CIRROSIS HEPÁTICA DE CUALQUIER ETIOLOGIA

PACIENTES TRASPLANTADOS 

PACIENTES ONCOLÓGICOS

PACIENTES ENOLISTAS CRÓNICOS

PACIENTES DESNUTRIDOS

ENFERMEDADES AUTOINMUNES HEPÁTICAS EN TRATAMIENTO CON CORTICOIDES O INMUNOSUPRESORES

ENFERMEDADES HEPÁTICAS ASOCIADAS A COMORBILIDADES CARDÍACAS O DIABETES

MAYORES DE 65 AÑOS



RECOMENDACIONES PARA PACIENTES

Evite salir de su casa (salvo excepciones laborales o requerimiento de medicación o alimentos). Esto incluye evitar reuniones sociales, salidas vacacionales, salidas a lugares cerrados, uso de transporte público en momentos de aglomeración de personas.


Hable telefónicamente con su médico de cabecera o bien a la institución donde concurre frecuentemente para recibir indicaciones precisas respecto a su patología o caso particular que le generen dudas en este momento.


Evite concurrir a nosocomios para controles de rutina que podrían ser reprogramados, considere la atención telefónica o la telemedicina como apropiadas y disponibles para reemplazar visitas en persona.


No discontinúe su tratamiento de base.


Refuerce las medidas de prevención de enfermedades respiratorias:

  • Lavado de manos correcto o uso de alcohol en gel.
  • Cubrirse nariz y boca con el pliegue del codo al toser o estornudar.
  • Evite tocarse los ojos, nariz y boca.
  • Ventilar ambientes varias veces al día.
  • Evite tocar superficies de alto contacto (botones de ascensores, picaportes de lugares públicos).
  • Limpiar frecuentemente superficies y objetos que usa diariamente (mesa, llaves, teléfonos, tabla de inodoro, picaportes, grifos) con alcohol al 70% o solución de lavandina (10cc en 1 litro de agua).
  • Evite el saludo con besos, abrazos o con la mano.
  • Evite compartir mate u otros utensilios de uso personal que tengan contacto con nariz y boca.
  • No se automedique.
  • Evite el contacto con personas provenientes de áreas de transmisión viral hasta 14 días luego del regreso. 
  • Evite el contacto con personas con síntomas respiratorios y/o fiebre.



RECOMENDACIONES PARA PROFESIONALES

  • Minimizar las interacciones entre los trabajadores de la salud y pacientes es fundamental para reducir la propagación del SARS-CoV-2.
  • Minimizar el transporte de pacientes dentro y entre centros de salud podría reducir la propagación del SARS-CoV-2.
  • Se recomienda testeo serológico para hepatitis B y C en pacientes con COVID-19 y elevación de transaminasas.
  • Para limitar el transporte innecesario de pacientes, ecografía u otras imágenes a realizar deben evitarse a menos que exista una sospecha clínica de obstrucción biliar, colangitis o trombosis venosa.

  • Considere ver en persona solo pacientes con problemas urgentes y enfermedad hepática clínicamente significativa (ej. ictericia, TGP elevada o TGO> 500 u/l, reciente inicio de descompensación hepática).
  • Escalone los horarios de consulta para evitar aglomeraciones.
  • Limite el número de acompañantes de los pacientes.
  • Continuar con la vigilancia habitual en pacientes con hepatocarcinoma si es posible. Estos pacientes no deberían esperar hasta que la pandemia disminuya para someterse a imágenes porque la duración de esta es desconocida. Según las circunstancias del paciente y del centro, un retraso arbitrario de 2 meses es razonable.
  • Continuar con los tratamientos de hepatocarcinoma, no retrasarlos.
  • Asegurarse que los pacientes tengan la suficiente medicación disponible. Realizar recetas por 90 días en vez de por 30 días.
  • Asegurarse de que sus pacientes han recibido todas las vacunas correspondientes (gripe, neumonía). Si bien no previenen COVID-19 pueden disminuir la posibilidad de una infección secundaria y prevenir enfermedades que podrían confundirse con COVID-19.

  •  Valorar indicaciones de la endoscopia programada, posponiendo aquellas que no revistan urgencia (limitar a casos sintomáticos y urgentes)



REFERECIAS

  • 2020 American Association for the study of liver diseases www.aasld.org Released March 23, 2020
  • Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV2. Gastroenterology 2020 Feb 27. doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.055. https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(20)30282-1/pdf. Accessed March 2020.
  • World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance, 13 March 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331446. Published March 13, 2020. Accessed March 2020
  • Guías de recomendaciones de FAGE, SAGE, FAAED. Marzo 2020.
  • Recomendaciones interinstitucionales para prevenir covid-19 – versión 22/03/2020 SADI / SATI / ADECI / INE.
  • Wang D, Hu B, Peng CH, Zhu F, Zhiyong, Wang X, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;1–9.

  • Centers for Disease Control and Prevention, COVID-19 Website o CDC recommendations for cleaning and disinfecting rooms or areas visited by individuals with suspected or confirmed COVID-19.